Application Form – Questo formulario è valido per un solo campo di lavoro. Va compilato in Inglese (o nella lingua del campo), in stampatello e usando una penna nera.
L’iscrizione non sarà ritenuta valida in mancanza delle firme richieste.

1.	Nome
2.	Cognome
3.	Sesso (M= maschio; F= femmina)
4.	Data di nascita
5.	Occupazione
6.	Indirizzo completo (specificare Via, numero civico, Cap, città e provincia)
7.	Prefisso e numero di telefono
8.	Telefono di una persona da contattare in caso di emergenza
9.	Se la destinazione è un paese per cui è richiesto il visto, indicare num. di Passaporto (9a) e luogo di nascita (9b).
10.	Lingue conosciute, specificando il grado e la padronanza
(G= buono; F= sufficiente; S=elementare)
11.	Esperienze precedenti in campi di lavoro o in altre attività di volontariato
12.	Date entro le quali si desidera partecipare al campo e durata minima e massima per cui si è disponibili
13.	Campi scelti, in ordine di preferenza: indicare codice, nome e date
(per esempio: GBS-4.2 Camphill Community 15.07 – 02.08)
14.	Desideri particolari (p. es. dieta vegetariana, partecipazione insieme ai figli, ecc.)
15.	Eventuali malattie, allergie, incidenti, handicap, ecc.
16.	Scrivi le motivazioni/aspettative per la partecipazione al campo che hai scelto.

Servizio Civile Internazionale – Branca Italiana
Sending branch: _____________ To Branch/Partner org. _____________	

1. ________________________________ 2. _______________________________ 
3. M   F           4. ____________________ 5. _______________________________ 
6. __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 
7. ____________________________ 8. ___________________________________ 
9a. __________________________________ 9b. ___________________________ 
10. _________________________________________________________________ 
11. _________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
12. _________________________________________________________________ 
13. 
1. 	2. 	
3. 	4. 	
5. 	6. 	

 14. ________________________________________________________________ 
15. _________________________________________________________________ 
16. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome e cognome _______________________________________________ 
Indirizzo ______________________________________________________ 
Tel. _________________________________________
Ti sei iscritto direttamente o tramite un gruppo locale? _______________
Se l’indirizzo che hai indicato è soltanto temporaneo, scrivi qui il tuo recapito abituale. Se necessario, specifica anche le date in cui usare l’uno o l’altro indirizzo. ______________________________________________ 
______________________________________________________________

Come hai conosciuto il Servizio Civile Internazionale?
______________________________________________________________ 
______________________________________________________________ 

Questo modulo va consegnato ad uno dei gruppi locali o regionali del SCI (trovi l’elenco sulla rivista “Centofiori” o sul sito Internet www.sinet.it/SCI) o spedito via fax alla sede nazionale del SCI (Fax. 06 5585268).
Il pagamento della quota (£. 160.000, + 30.000 se non sei ancora iscritto/a al Servizio Civile Internazionale) potrà essere effettuato presso le sedi locali o sul C/C postale 79042008, intestato a SCI – Via G. Cardano 135 – 00146 Roma. In quest’ultimo caso, ricorda di consegnare o spedire una ricevuta insieme a questo modulo.	

Informativa ai sensi della legge 675/96 (Legge sulla privacy)
Ti informiamo che i tuoi dati personali vengono utilizzati solo per tenerti informato/a sulle attività e le proposte del Servizio Civile Internazionale.
A tal fine i tuoi dati potranno essere archiviati e trattati con mezzi elettronici.
Se in futuro vorrai che siano modificati o cancellati ti preghiamo di comunicarcelo, possibilmente per iscritto, e provvederemo immediatamente.	

Indica in ordine di priorità i temi di tuo interesse. Nel caso in cui non vi fossero più posti liberi nei campi da te indicati, potrai essere accettato in un altro campo, rispettando naturalmente le tue indicazioni sulle date, la durata, le conoscenze linguistiche, paesi e temi di interesse):
1. ________________________________ 2. _______________________________ 

3. ___________________________________ 4. ___________________________________

I volontari sono generalmente coperti da assicurazione. Questa non copre però per malattie od incidenti che derivano da problemi fisici particolari o disturbi di origine nervosa (p.es. epilessia, handicap fisici, malattie croniche) presenti già prima dell’inizio del campo.
I volontari che presentato tali caratteristiche devono procurarsi una propria copertura assicurativa personale.

Se hai fatto domanda per uno dei campi non automaticamente coperti da assicurazione (vedi la rivista “Centofiori” per maggiori informazioni a riguardo), compila anche la parte sottostante:

Segnare la risposta prescelta:
(  ) provvederò personalmente a procurarmi una copertura assicurativa;
( ) Chiedo al SCI di essere coperto dalla schema assicurativo dell’associazione; allego pertanto la ricevuta di versamento di £. _______________

Luogo e data, ___________________________

Firma leggibile del volontario: ____________________________________ 

N.B. tutti i volontari che non riusciranno a partecipare a campi per motivi dipendenti dagli uffici SCI, avranno diritto ad un “bonus” da utilizzare per un altro campo, valido un anno a partire dalla data riportata nell’application form.
I volontari che per motivi propri decidano di non partecipare al campo per cui sono già stati accettati, sono tenuti a darne comunicazione alla Segreteria nazionale del SCI. In questo caso non è previsto alcun “bonus”
Non sono previsti rimborsi.